超声检查过程中，经常会有不同疾病表现相似的超声声像的情况，有时会出现正常组织与异常组织之间的混淆，有时会出现两种不同类型的异常组织之间的混淆，而如何对正常、异常组织进行鉴别以及不同类型的异常组织进行鉴别诊断依靠的是扎实的医学基础知识（如解剖、病理等）以及娴熟的检查手法。今天分享一个容易误诊为腹壁脂肪瘤的病例与大家探讨学习一下。
案例分享：
患者，男，60岁，发现上腹部包块数年行浅表超声检查，腹部体查如下图，增加腹压包块无明显增大。
包块位于脐水平以上
超声声像图表现：
位于皮下脂肪层的混合回声包块，类似于脂肪回声，边界清晰、形态规则，CDFI：包块内未见明显血流信号。
包块大小及其超声表现
根据此超声声像表现，超声拟诊：腹壁脂肪瘤，但在包块全面扫查过程中发现包块周边存在一异常低回声区，如下图：
包块周边的异常低回声区
于是疑惑该低回声区是该区域的其它占位性病变还是……？在对该区域进行仔细扫查并对周边组织解剖进行辨认后，发现该低回声区与皮下包块是相连的，其深面与腹壁内组织相通并可在该通道探及相对运动，与腹腔内无明显相通。
包块腹部纵切超声动态图
包块腹部横切超声动态图
通道相对运动超声动态图
该病例最终超声诊断为：上腹白线疝（腹膜外脂肪疝出）
腹壁是层状结构，自体表依次为皮肤层、浅筋膜层、皮下脂肪层、肌肉层、腹横筋膜和腹膜外脂肪层，肌肉层由中线处成对的腹直肌、前外侧的腹内外斜肌和腹横肌组成，腹直肌向上附着于5－7肋弓前面，向下止于耻骨嵴，并包绕在腹直肌鞘的前层和后层内，腹直肌鞘为一连续的腹内斜肌、腹外斜肌和腹横肌的腱膜，其后层止于弓状线，中间位于脐和耻骨联合之间，在正中线，腹直肌鞘前层和后层融合形成白线，将两侧腹直肌分开。
白线疝是发生于腹壁中线(即白线)的腹外疝。白线疝在上腹部常见（脐与剑突之间），故又称为上腹白线疝或上腹部疝。
脐下罕见的原因主要有：
1、腹白线从剑突延伸至耻骨联合，白线在脐上薄而宽，而脐下窄而厚，甚至脐下两侧腹直肌融合，难以分清白线。
2、脐部致密的纤维环的影响，白线撕裂很难突破脐部。
病因
婴幼儿白线疝少见，为先天性疾病。先天性白线疝的发生可能与腹壁白线融合不全有关，疝的发生部位与成人常见的白线疝发病部位相同。
成人白线疝是一种后天性疾病,与前腹壁腱膜受到过分牵拉有关。当腹部膨胀时,白线须同时伸长和展宽,造成纤维撕裂或牵拉使纤维间隙增大从而形成白线疝，长期从事体力劳动、创伤、妊娠、肥胖、大量腹水等均可成为白线疝发生的诱因。当膈肌和上腹部发生不协调的、强有力的同时收缩,如剧烈咳嗽或屏气时,由于向上牵拉膈肌和向侧面牵拉腱状交叉产生的力量在剑突与脐之间的中点最大,故此处为白线疝最常见发生的部位。
发病机制
白线疝最先是腹膜外脂肪从此间隙中突出。因此,早期白线疝的内容物是脂肪组织,无疝囊。随着病情的发展,突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牵出形成疝囊,给内脏(主要是大网膜)创造了突出的条件，大网膜容易和疝囊发生粘连,成为难复性疝。随着病程的拖延，疝囊逐渐增大，疝出的内容物增多,小肠、胃等部分脏器也可进入疝囊，出现消化道症状，甚至嵌顿。
临床表现
大部分白线疝(高达75%)可无症状,仅在腹部检查时发现腹部中线（白线）处有皮下包块,在腹内压增加时包块会向腹壁外突出明显,回纳后可在白线区触到有小洞（疝孔）存在而确诊。检查时让患者做小幅度的仰卧起坐动作，在白线上可看到突出体表的包块，用拇指和食指夹住肿块并向外牵拉常诱发疼痛,是白线疝的一种具有特征的体征。约25%患者除具有上腹中线包块外同时伴有各种上消化道症状:包括上腹钝痛、烧灼痛、或痉挛性疼痛,有时放射到下腹部,背部或胸部；偶尔还伴有腹胀、消化不良、恶心和呕吐等。常于饱餐后站立时加重。典型疼痛为在用力时上腹痛，这是由于白线疝内容物对腹壁或内脏牵拉引起的反射性幽门痉挛症状。
诊断与鉴别诊断
由于本病的发病率低,疝出的包块小,常被漏诊或误诊为胆道疾病、溃疡病、慢性胰腺炎等消化道疾病，也常常误诊为脂肪瘤、皮脂腺瘤、皮下纤维瘤等腹部肿物，误诊率可达30%～54%。故在超声检查过程中一定要进行全面扫查，并进行解剖结构的判断，避免误诊。
欧阳飞