解读WHO()软组织肿瘤分类的变化

陈晓东1，韩安家2，赖日权1

版的WHO新软组织肿瘤分类由Fletcher、Bridge、Hogendoorn和Mertens共同主编，仍然保留了年版对肿瘤及其变型严格按疾病描述诊断标准、病理学特点和相关遗

传学改变的原则，包括了新的国际肿瘤学疾病分类(ICD-O)编码、发病率、年龄和性别分布、部位、临床症状和体征、病理学、遗传学和预后因素，将肿瘤生物学行为分为良性、中间性

具有侵袭性)、中间性(偶有转移性)和恶性［1］。但年版也有了一些较大的变化，主要包括以下几个方面:

1、加了3大类肿瘤，即胃肠间质瘤、神经鞘瘤和未分化/未分类肿瘤;

2、增加了新的病种，如肾外肌脂肪瘤和肾上腺外髓脂肪瘤、肢端纤维黏液瘤、梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤、假肌源性血管内皮瘤、不典型纤维黄色瘤、含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤、磷酸盐尿性间叶性肿瘤和恶性间叶瘤(不提倡)［2］。

1肿瘤依形态、功能、遗传学改变重新归类和命名

1.1纤维母细胞/肌纤维母细胞性肿瘤肌纤维瘤、肌纤维瘤病现归入血管周细胞肿瘤分类中，即肌周细胞瘤、肌纤维瘤、肌纤维瘤病和所谓的婴幼儿血管外皮瘤(婴幼儿血管周细胞瘤)，而血管平滑肌瘤归类到周细胞(血管周的)肿瘤，这类肿瘤构成连续的谱系，形态学及免疫表型也有很多重叠。将胸膜外孤立性纤维性肿瘤单独命名，原诊断为胸膜外孤立性纤维性肿瘤中的血管外皮瘤和脂肪瘤性血管外周细胞瘤被弃用，将巨细胞性血管纤维瘤视为胸膜外孤立性纤维性肿瘤的同义词。将混合性脂肪肉瘤改称为脂肪肉瘤，非特殊类型。

1.2删除了称之为恶性纤维组织细胞肿瘤的各类肿瘤部分内容归入新的一大类肿瘤中(未分化/未分类肉瘤)。至于恶性间叶肿瘤的诊断因不能代表一个病变的实体，主张尽量不要使用。

1.3神经鞘肿瘤将颗粒细胞瘤、皮肤神经鞘黏液瘤、孤立性边界清楚的神经瘤、异位脑膜瘤/脑膜错构瘤、鼻胶质异位、良性蝾螈瘤、神经鞘杂交瘤、恶性颗粒细胞瘤、外胚层间叶瘤等均归为神经鞘肿瘤大类中。

1.4未确定分化的肿瘤年版中的混合瘤/肌上皮瘤/副脊索瘤分类，在年版中变成了肌上皮瘤/肌上皮癌/混合瘤。恶性肌上皮瘤被命名为肌上皮癌。过去把有明显胞质空泡的大的、上皮样细胞的病例命名为“副脊索瘤”，年版将其视为肌上皮瘤，副脊索瘤的同义词。年版中PEComa生物学行为未确定，年版中明确了良性和恶性两类。恶性特征包括核分裂活跃、坏死、明显核异型和多形性。

1.5对软组织肿瘤生物学行为的定性标准(ICD-O)不典型性脂肪性肿瘤/高分化脂肪肉瘤不再归类为恶性，而是将前者归入中间性(局部侵袭性)(ICD-1)，后者归为恶性(ICD-3)。肌纤维瘤/肌纤维瘤病后者归为中间类(局部侵袭性)(ICD-1)。纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤为恶性(ICD-3)。过去黑色素性神经鞘瘤和软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤均为良性，现改为中间性(ICD-1)。

2新病种的病理特点［2］

2.1肢端纤维黏液瘤良性纤维母细胞性肿瘤，病变部位限于肢端，最常见于指/趾甲旁区，又称指/趾纤维黏液瘤和细胞性指/趾纤维瘤。70%的患者≥40岁，男女之比2∶1。几乎所有病例均发生在手和足部。最常见于大脚趾。组织学特点是肿瘤组织中等程度富于细胞，在黏液或胶原基质背景中散在增生的梭形和星形纤维母细胞。肿瘤细胞呈疏松束状和宽席纹状排列方式。血管丰富、肥大细胞常见。核分裂象罕见(通常＜1个/10HPF)。约一半的病例可见多核细胞。病变呈分叶状或不规则样侵袭性边界。通常CD34阳性。15%～20%的患者复发，但未见有转移报道。

2.2不典型纤维黄瘤发生于皮肤的、来源未确定的良性肿瘤。表现在老年人阳光损伤的皮肤。尽管组织学似恶性，可见大量核分裂，包括病理性核分裂象，但是预后好，罕见局部复发。确诊需要完整切除的标本。生物学行为在正文中为0，但是在目录中(书中第11页)确定为1。本文作者认为，如果按正文的定义，生物学行为确定为0可能更确切。

2.3含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤性肿瘤无包膜、局部侵袭性肿瘤，由脂肪、充满含铁血黄素的梭形细胞、灶性充满含铁血黄素的吞噬细胞以及散在分布的慢性炎细胞构成。多见于50～60岁女性，常发生于足背部。

2.4磷酸盐尿性间叶性肿瘤分为2类:良性和恶性。定义为大多数患者具有肿瘤诱导的骨软化。组织学:良性的病变由形态良性的梭形至星形细胞构成，背景是不常见的透明样至“模糊”的基质。可见毛细血管网，部分病例出现血管外皮瘤样的鹿角样大的血管或海绵样血管瘤结构。基质絮样钙化，有时形成“花样”暗蓝灰色结晶，有的病例出现灶性似软骨和骨样结构。缺乏核分裂和坏死。恶性的病变通常是良性病变局部多次复发进展来的，组织学表现为明确的肉瘤特征。

2.5梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤一种不常见的、肿瘤细胞为梭形的横纹肌肉瘤变异型。儿童和成人均可发生，男性更常见。梭形细胞横纹肌肉瘤在儿童，病变部位常见于睾丸旁区;在成人，50%以上发生在头颈部的深部软组织。硬化性横纹肌肉瘤无年龄差别，最常见于四肢。大体边界清楚，显微镜下则呈侵袭性边界。梭形肿瘤细胞呈束状或席纹状排列，常见核异型、染色质浓集及核分裂象。可见嗜酸性胞质的横纹肌母细胞。间质可不同程度透明变性，肿瘤细胞排列成巢状、微腺泡状或假血管腔样。间质广泛透明变性的，命名为硬化性横纹肌肉瘤变异型。梭形细胞横纹肌肉瘤desmin和myogenin阳性;而硬化性横纹肌肉瘤desmin和myogenin弱阳性，但是myoD1强阳性。

2.6假肌源性血管内皮细胞瘤同义词为上皮样肉瘤样血管内皮细胞瘤。常发生于青年男性的(中位年龄30岁，女∶男=1∶4)、罕见转移的内皮细胞肿瘤，多表现在肢体(下肢占60%)多发性、不连续的结节。肿瘤细胞胞质丰富、嗜酸性，组织形态似肌样肿瘤或上皮样肉瘤。肿瘤细胞AE1/AE3弥漫阳性，内皮转录因子FLI1阳性。与上皮样肉瘤相反，肿瘤细胞INI1阳性。

2.7神经鞘肿瘤首次将黑色素性雪旺细胞瘤的生物学行为确定为1，定义为一种罕见的迟发性转移性神经鞘瘤，由多少不等的产生黑色素的雪旺细胞构成。50%发生在脊神经和脊旁神经节，特别是颈、胸段。其次，胃肠道的自主神经。约半数病例可见沙砾体，称为沙砾体性黑色素性雪旺细胞瘤。即便是在最新版的WHO中枢神经系统肿瘤分类中，黑色素性雪旺细胞瘤也没有单独分类，而是归类在雪旺细胞瘤的变异型中，提到10%的病例可发生恶性变。

2.8胃肠道间质肿瘤与消化系统的同名肿瘤并无本质区别，总体生物学行为1，细分为良性、恶性潜能未定、恶性3类。基于AFIP长期随访的GIST患者预后的资料，提出新的预后分组。大多数的GIST为散发性的，但10%的患者与不同的综合征相关。其中最常见的是仅发生在胃的、特别是主要发生在年轻女性的GIST的琥珀酸盐脱氢酶(SDH)缺乏综合征，还有与非遗传性Carney三联征(GIST、肺软骨瘤、副节瘤)或常染色体显性遗传的Carney-Stratakis综合征(GIST、副节瘤、SDH的一个亚单位基因突变)。组织学上，SDH缺乏的GIST形态特征是上皮型，呈多结节样并“丛状”累及胃壁。还常累及淋巴血管，偶见淋巴结转移，这些在普通的GIST是不会出现的。SDH缺乏的GIST免疫标记琥珀酸盐脱氢酶亚单位B(SDHB)阴性，SDH缺乏的GIST没有KIT或PDGFＲA突变。2.9恶性间叶瘤以往将具有两种或两种以上特殊分化的肉瘤命名为“恶性间叶瘤”。因为不能代表一个病变实体，同时归在此类中的病变可能更适合其他的分类，因此不提倡使用恶性间叶瘤命名。

2.10未分化/未分类肉瘤定义为用现有的分析技术不能明确分化方向的软组织肉瘤。虽然有遗传学亚型的出现，但是目前这个分类仍然是异质性、除外性。而且，不包括特殊的软组织肉瘤去分化型。包括:未分化圆细胞肉瘤、未分化梭形细胞肉瘤、未分化多形性肉瘤(以往为多形性恶性纤维组织细胞瘤)、未分化上皮样肉瘤和未分化肉瘤，非特殊类型。形态为圆细胞的更常见于年轻人并且多被证实为特殊分化的;形态为多形性的更常见于老年人。至少有25%的放射相关的软组织肉瘤是未分化肉瘤。临床和大体检查均无特殊。组织学虽然粗略分成圆细胞、梭形细胞、多形性、上皮样亚型，但是最关键的界定标准还是缺乏明确分化方向。免疫表型没有可重复性，少数细胞CK，actin，desmin，EMA阳性，在圆细胞型还可CD99片状阳性。vimentin和CD34阳性，但没有鉴别诊断价值。超微结构检查也无价值。

转载来源：医脉通

作者：陈晓东，韩安家，赖日权

出处：诊断病理学杂志年11月第20卷第11期

参考文献:

［1］FletcherCDM，UnniKK，MertensF．WorldHealthOrganizationclassificationoftumous．Pathologyandgeneticsoftumoursofsofttissueandbone［M］．Lyon:IAＲCPress，．12－17．

［2］FletcherCDM，BridgeJA，HogendoornPCW，etal．WorldHealthOrganizationclassificationoftumous．Pathologyandgeneticsoftumoursofsofttissueandbone［M］．Lyon:IAＲCPress，．10－．

附WHO()软组织肿瘤组织学分类和分型目录

1软组织肿瘤:概述(略)

2脂肪组织肿瘤

2.1良性

2.1.1脂肪瘤/0

2.1.2脂肪瘤病/0

2.1.3神经脂肪瘤病/0

2.1.4脂肪母细胞瘤/脂肪母细胞瘤病/0

2.1.5血管脂肪瘤/0

2.1.6肌脂肪瘤/0

2.1.7软骨样脂肪瘤/0

2.1.8肾外血管肌脂肪瘤/0

2.1.9肾上腺外髓脂肪瘤/0

2.1.10梭形细胞/多形性脂肪瘤/0

2.1.11冬眠瘤/0

2.2中间型(局部有侵袭性)

2.2.1非典型脂肪瘤性肿瘤//1

高分化脂肪肉瘤/3

2.3恶性

2.3.1去分化脂肪肉瘤/3

2.3.2黏液样脂肪肉瘤/3

诊断病理学杂志年11月第20卷第11期??

2.3.3多形性脂肪肉瘤/3

2.3.4脂肪肉瘤，非特殊类型/3

3纤维母细胞/肌纤维母细胞性肿瘤

3.1良性

3.1.1结节性筋膜炎/0

3.1.2增生性筋膜炎/0

3.1.3增生性肌炎/0

3.1.4骨化性肌炎

3.1.5肢端纤维－骨性假瘤

3.1.6缺血性筋膜炎

3.1.7弹力纤维瘤/0

3.1.8婴儿纤维性错构瘤

3.1.9颈纤维瘤病

3.1.10幼年性透明变纤维瘤病

3.1.11包涵体纤维瘤病

3.1.12腱鞘纤维瘤/0

3.1.13促结缔组织增生性纤维母细胞瘤/0

3.1.14乳腺型肌纤维母细胞瘤/0

3.1.15钙化性腱膜纤维瘤/0

3.1.16血管肌纤维母细胞瘤/0

3.1.17富细胞血管纤维瘤/0

3.1.18项型纤维瘤/0

3.1.19Gardner纤维瘤/0

3.1.20钙化性纤维性肿瘤/0

3.2中间型(局部有侵袭性)

3.2.1掌/跖纤维瘤病/1

3.2.2韧带样型纤维瘤病/1

3.2.3脂肪纤维瘤病/1

3.2.4巨细胞纤维母细胞瘤/1

3.3中间型(罕见转移)

3.3.1隆突性皮肤纤维肉瘤/1

3.3.1.1纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤/3

3.3.1.2色素性隆突性皮肤纤维肉瘤

3.3.2孤立性纤维性肿瘤/1

3.3.2.1孤立性纤维性肿瘤，恶性型/3

3.3.3炎性肌纤维母细胞肿瘤/1

3.3.4低度恶性肌纤维母细胞肉瘤/3

3.3.5黏液炎性纤维母细胞肉瘤/非典型/1

黏液炎性纤维母细胞肿瘤

3.3.6婴儿纤维肉瘤/3

3.4恶性

3.4.1成人型纤维肉瘤/3

3.4.2黏液性纤维肉瘤/3

3.4.3低度恶性纤维黏液样肉瘤/3

3.4.4硬化性上皮样纤维肉瘤/3

4所谓的纤维组织细胞性肿瘤

4.1良性

4.1.1腱鞘巨细胞肿瘤

4.1.1.1局限型/0

4.1.1.2弥漫型/1

4.1.1.3恶性/3

4.1.2深在性良性纤维组织细胞瘤/0

4.2中间型(罕见转移)

4.2.1丛状纤维组织细胞瘤/1

4.2.2软组织巨细胞瘤/1

5平滑肌肿瘤

5.1良性

深部平滑肌瘤/0

5.2恶性

平滑肌肉瘤(除外皮肤)/3

6周细胞性(血管周细胞性)肿瘤

6.1血管球瘤及其变异型/0

6.1.1血管球瘤病/1

6.1.2恶性血管球瘤/3

6.2肌周皮细胞瘤/0

6.2.1肌纤维病/0

6.2.2肌纤维瘤病/1

6.3血管平滑肌瘤/0

7．骨骼肌肿瘤

7.1良性

7.1.1横纹肌瘤/0

7.1.1.1成人型/0

7.1.1.2胎儿型/0

7.1.1.3生殖器型/0

7.2恶性

7.2.1胚胎性横纹肌肉瘤

(包括葡萄状和间变型)/3

7.2.2腺泡状横纹肌肉瘤(包括实性和间变型)/3

7.2.3多形性横纹肌肉瘤/3

7.2.4梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤/3

8．血管性肿瘤

8.1良性

8.1.1血管瘤/0

8.1.1.1滑膜血管瘤

8.1.1.2静脉性血管瘤/0

8.1.1.3动静脉血管瘤/畸形/0

8.1.1.4肌内血管瘤/0

8.1.2上皮样血管瘤/0

8.1.3血管瘤病

8.1.4淋巴管瘤/0

8.2中间型(局部有侵袭性)

8.2.1卡波西型血管内皮瘤/1

8.3中间型(罕见转移)

8.3.1网状血管内皮瘤/1

??JDiagPathol，November，Vol．20，No．11

8.3.2乳头状淋巴管内血管内皮瘤/1

8.3.3混合性血管内皮瘤/1

8.3.4假肌源性血管内皮瘤/1

8.3.5卡波西肉瘤/3

8.4恶性

8.4.1上皮样血管内皮瘤/3

8.4.2软组织血管肉瘤/3

9．软骨－骨性肿瘤

9.1软组织软骨瘤/0

9.2骨外间叶性软骨肉瘤/3

9.3骨外骨肉瘤/3

10．胃肠道间质瘤

10.1良性胃肠道间质瘤/0

10.2胃肠道间质瘤，恶性潜能未定/1

10.3胃肠道间质瘤，恶性/3

11．周围神经肿瘤

11.1良性

11.1.1神经鞘瘤(包括变异型)/0

11.1.2色素性神经鞘瘤/1

11.1.3神经纤维瘤(包括变异型)/0

11.1.3.1丛状神经纤维瘤/0

11.1.4神经束膜瘤/0

11.1.4.1恶性神经束膜瘤/3

11.1.5颗粒细胞肿瘤/0

11.1.6皮肤神经鞘黏液瘤/0

11.1.7孤立性限局性神经瘤/0

11.1.8异位性脑膜瘤/脑膜上皮型错构瘤/0

11.1.9鼻神经胶质异位

11.1.10良性蝾螈瘤

11.1.11混合性神经鞘肿瘤/0

11.2恶性

11.2.1恶性外周神经鞘膜瘤/3

11.2.2上皮样恶性外周神经鞘膜瘤/3

11.2.3恶性蝾螈瘤/3

11.2.4恶性颗粒细胞瘤/3

11.2.5外胚叶间叶瘤/3

12．不确定分化的肿瘤

12.1良性

12.1.1肢端纤维黏液瘤/0

12.1.2肌内黏液瘤(包括富细胞型)/0

12.1.3关节旁黏液瘤/0

12.1.4深部(侵袭性)血管黏液瘤/0

12.1.5多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤/1

12.1.6异位错构瘤性胸腺瘤/0

12.2中间型(局部有侵袭性)

含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤性肿瘤/1

12.3中间型(罕见转移)

12.3.1非典型纤维黄色瘤/1

12.3.2血管瘤样纤维组织细胞瘤/1

12.3.3骨化性纤维黏液样肿瘤/0

12.3.3.1骨化性纤维黏液样肿瘤，恶性/3

12.3.4混合瘤，非特殊类型/0

12.3.5混合瘤，非特殊类型，恶性/3

12.3.6肌上皮瘤/0

12.3.7肌上皮癌/3

12.3.8磷酸盐尿性间叶组织肿瘤，良性/0

12.3.9磷酸盐尿性间叶组织肿瘤，恶性/3

12.4恶性

12.4.1滑膜肉瘤，非特殊类型/3

12.4.1.1滑膜肉瘤，梭形细胞型/3

12.4.1.2滑膜肉瘤，双相型/3

12.4.2上皮样肉瘤/3

12.4.3腺泡状软组织肉瘤/3

12.4.4软组织透明细胞肉瘤/3

12.4.5骨外黏液样软骨肉瘤/3

12.4.6骨外尤文肉瘤/3

12.4.7恶性间叶瘤

12.4.8促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤/3

12.4.9肾外横纹肌样瘤/3

12.4.10具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤

12.4.10.1PEComa，非特殊类型，良性/0

12.4.10.2PEComa，非特殊类型，恶性/3

12.4.11内膜肉瘤/3

13．未分化/未分类肉瘤

13.1未分化梭形细胞肉瘤/3

13.2未分化多形性肉瘤/3

13.3未分化圆形细胞肉瘤/3

13.4未分化上皮样肉瘤/3

13.5未分化肉瘤，非特殊类型/3