作者：尹馥梅，申凤俊，阮江
导读胃镜检查过程中经常遇见胃内隆起性病变，根据病变来源不同可分为黏膜组织来源、黏膜下组织来源以及外源性压迫所致的病变，其中外压性病变可通过中上腹CT或超声内镜与黏膜下肿瘤鉴别。胃内隆起性病变临床表现缺乏特异性，一般是在上消化道造影、胃镜检查或其他原因手术时偶然发现。本文将阐述胃黏膜或黏膜下组织来源常见良、恶性隆起性病变的流行病学演变、病理表现、内镜下表现，为临床诊断提供参考。
一、胃息肉
胃息肉是指起源于胃黏膜层或黏膜下层的上皮和/或间质成分突出于胃腔的良性隆起性病变。常见的肿瘤性息肉包括：胃底腺息肉、腺瘤性息肉、神经内分泌肿瘤等；非肿瘤性息肉包括：增生性息肉、炎性纤维性息肉、错构瘤性息肉（Peutz-Jeghers息肉、幼年性息肉、Cronklute-Canada综合征）等。
1.胃底腺息肉
WHO消化系统肿瘤分类最新版本中，将胃底腺息肉（fundicglandpolyp，FGP）归类于肿瘤性息肉，临床常多发，但目前仍被很多人认为是良性病变。过去最常见的胃息肉类型是增生性息肉，近年来检出率最高的是FGP和胃增生性息肉，尤其是FGP的比例明显增高，这势必增加癌变风险。
组织学上，FGP是由基底上皮细胞排列的囊性扩张腺体组成!内镜下，胃底腺息肉一般无蒂、平均直径＜0.5cm、玻璃状、透明，与相邻正常黏膜颜色相同。FGP可单发也可多发，多发生在分泌胃酸的胃底或胃体。相邻黏膜通常很干净，没有炎症或幽门螺杆菌（HP）感染。至今尚无FGP复查间隔时间的共识意见。
2.增生性息肉
增生性息肉为原发性疾病，目前认为是黏膜损伤后由于小凹上皮细胞过度增生造成的，为仅次于胃底腺息肉的第二常见的胃息肉，以往也称为炎性息肉，大部分为平坦隆起或隆起型。
病理组织学表现为黏膜腺管开口伸长并扭曲，小凹上皮栅栏样排列，显微镜下显示为螺旋状外观或囊性扩张。另一个特点是固有层由于淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、巨噬细胞和嗜中性粒细胞的浸润过度而水肿。
内镜下病变部位与邻近黏膜相比黏膜隆起或略发红，触之易出血，在息肉表面可见出血点、糜烂或溃疡。大多数息肉是无症状的，但在息肉大或多发情况下，长期出血可导致贫血。在伴有Hp感染的增生性息肉患者中，Hp根除后息肉趋于消失，而不进行治疗息肉数目可增加。有韩国学者报道，90%的增生性息肉，特别是直径＜1cm或广基底型息肉，在根除Hp后会消退或消失。因此，在伴有Hp感染的广基底型息肉，根除Hp可取代内镜去除息肉。
直径＜1cm的较小增生性息肉，建议定期内镜随访；直径＞1cm的增生性息肉，有出血和恶变倾向，推荐进行息肉切除术。增生性息肉恶变率为1.5%-3%；恶变率与息肉最大直径＞1cm、有蒂、胃切除术后状态、患有其他部位肿瘤等因素有关。因此，上述情况下为避免息肉癌变潜在风险，均应行内镜下息肉切除术。
3.胃腺瘤
胃腺瘤是边界清楚，由发育异常上皮细胞排列成管状和/或绒毛结构组成的息肉样病变。腺瘤是腺癌的癌前病变，根据发育不良程度（基于核拥挤程度、色素变色、分层、有丝分裂活动、细胞质分化、结构紊乱）胃腺瘤细分为低度发育不良和高度发育不良，大多数胃腺瘤发生在萎缩性胃炎与肠化生的背景下。
组织病理学上，腺瘤是由非典型增生的腺体构成，上皮呈假复层，核有异常，核分裂象增加。根据腺上皮的性质可分为胃型腺瘤和肠型腺瘤，肠型腺瘤多见；根据病理类型可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛腺管状腺瘤。各种胃腺瘤均常见CEA反应和p53过度表达，特别是细胞学最不典型的区域。
内镜检查是发现腺瘤病变的唯一检查方法，分为无蒂隆起型、有蒂型、扁平型或轻度凹陷型病变。腺瘤表面略发红并带乳头状结构，直径3-4cm胃腺瘤触之易出血。直径＜2cm表面发红、中央凹陷、溃疡及绒毛状结构的腺瘤癌变风险显著增加。WHO胃肠道分册表明发生癌变的形态学标准为癌组织突破黏膜肌层，并认为病变直径＜2cm的腺瘤恶变率近2%；直径＞2cm的腺瘤恶变率达40%-50%。
二、胃黏膜下肿瘤
常见良性胃黏膜下肿瘤（submucosaltumors，SMT）有胃肠道间质瘤（gastrointestinalstromaltumor，GIST）异位胰腺、脂肪瘤、炎性纤维性息肉（inflammatoryfibrouspolyp，IFP）、胃类癌、胃平滑肌瘤等，常用超声内镜（endoscopicultrasonography，EUS）技术初步诊断。
1.GIST
GIST是由间叶组织发生的黏膜下肿瘤；表达KIT（c-kit）基因产物和CD34；多见于胃体上部、中部；为胃间质性肿瘤中最常见的类型；EUS-FNA常用于其诊断。
具有恶变潜能的GIST特征为:直径＞2cm、分叶状或不规则边缘、相邻结构的侵袭以及密度不均匀等。EUS-FNA直接取样有助于鉴别GIST和其他黏膜下病变，但预测恶性潜能方面并不理想。使用EUS-FNA获取的GIST细胞学标本中发现梭形细胞或通过免疫组化染色则可以进一步确诊。
一般情况下，有症状的GIST病变应手术切除，特别是在常伴发出血病例。无症状GIST患者肿瘤直径＞2cm或EUS下肿瘤特征提示有恶性潜能时，均应该考虑手术切除。无症状者则考虑使用EUS进行随访监测。
2.异位胰腺
异位胰腺小的病变大多见于胃窦部，为小的隆起性病变，常表现为＜1cm的黏膜下肿瘤样的小隆起。有的顶部伴有小凹陷。大多为良性病变，以黏膜下层为中心的朗格汉斯细胞、导管、腺体细胞、肌纤维、结缔组织的增生。EUS下表现为，在稍高回声区域内有细小的低回声影，病灶边界不清。大的病变发生率较低，可见于胃体部。
3.胃脂肪瘤
胃脂肪瘤来源于胃间质组织，是由成熟脂肪组织紧密排列、纤维组织包膜而成，其发病率占胃良性肿瘤的0.6%-4.8%。胃脂肪瘤临床症状无特异性，与瘤体形态、大小及部位有关：
?直径＜2cm的胃脂肪瘤几乎无症状，可随诊观察；
?瘤体直径＞2cm时可引起相关症状，如腹痛、腹部不适、恶心呕吐等；
?直径＞3cm时肿瘤表面可有糜烂、溃疡形成而引起出血，也可引起消化道梗阻；
?直径＞4cm的巨大脂肪瘤75%出现症状，可压迫导致胃黏膜坏死和溃疡形成，引起呕血、黑便等消化道出血和贫血症状，也可引起胃十二指肠套叠并出血，位于幽门部的远端瘤体组织还可脱垂入十二指肠球部引起球瓣综合征。
当瘤体大而反复出血或消化道梗阻时，成为内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）息肉切除等内镜下治疗或者外科治疗的适应证。胃脂肪瘤预后好，无文献报道其有恶变倾向；但也有报道胃脂肪瘤黏膜表面覆盖有胃癌细胞的病例。
4.IFP
IFP是一种罕见良性间叶组织来源肿瘤，既往报道中IFP的发生率很低，在胃息肉中仅占0.1%。炎性纤维性息肉可发生在整个胃肠道，但通常发生在幽门（约80%）。
病理组织学表现为增生的梭形细胞、丰富的小血管、炎性细胞浸润，以嗜酸性粒细胞浸润为主。
内镜下，炎性纤维性息肉边界清楚、单发、可有蒂或无蒂，表面可有糜烂、溃疡。临床上，大多数息肉没有症状，而在胃镜检查中偶然发现的。EUS下IFP来源于第2层和P或第3层、低回声、内部均匀回声的病变，边界欠清，一般不累及第4层。根据内镜下表现，IFP行EMR或ESD，手术安全基本无并发症。
5.类癌
胃类癌是分化良好的内分泌肿瘤，由无功能肠嗜铬细胞样细胞组成，在胃体或胃底泌酸的胃肠黏膜中存在。胃类癌在占胃肿瘤中所占比例不到2%，在类癌中所占比例少于1%。
胃类癌一般发生在3种不同临床情况：自身免疫性萎缩性胃炎、伴Zollinger-Ellison综合征和MEN-1综合征及散发病例。在前二种情况，常多发、广基底、发黄的息肉样肿物，直径≤2cm。在散发病例中，类癌较大、单一且类似于恶性肿瘤出现出血、梗阻或转移。EUS示边界清楚、均匀低回声黏膜下层肿物，它们生长缓慢但可以淋巴结或肝脏转移。
治疗取决于肿物大小和组织学亚型。类癌直径1-2cm、个数＜5个、未突破黏膜下层的可以通过EMR治疗；直径＞2cm的推荐局部手术切除。
三、早期胃癌
1.I型早期胃癌（隆起型）
内镜下表现为无蒂或半球形黏膜隆起，高度＞0.5cm或比相邻黏膜高2-3倍。偶伴出血，内镜下表现为颗粒状或侵蚀性，大小通常＞2cm。较小的病灶（大小＜2cm）一般局限在黏膜层内，且无蒂，表面光滑及很少出现出血、渗出。鉴别诊断包括腺瘤性息肉、SMT和进展期BormannI型胃癌。
2.IIa型早期胃癌（浅表隆起型）
边界相对清楚、肿瘤大小更大（通常＞2cm），表面不规则、发红、糜烂、溃疡、出血、黏膜凹陷及黏膜粗糙，并不要求比相邻黏膜高2-3倍。主要鉴别诊断为发育不良和萎缩增生性
胃炎。所谓萎缩增生性胃炎指的是不明确的病变，可能在镜头位置改变或蠕动运动改变后消失。
3.混合型早期胃癌
混合型早期胃癌为两种或多种不同类型病变混合，有几种亚型，如IIa+IIc型和IIc+IIa型。早期胃癌IIa+IIc型为浅表凹陷型病变（IIc）的中心略高病变（IIa）。如果IIa病变是主要病变，尽管IIc病变可能很深，仍分类为IIa+IIc组织学上，这种亚型通常是分化良好的肿瘤，而溃疡型和进展期肿瘤样病变具有深部侵袭倾向。主要鉴别诊断有疣状糜烂型胃炎、早期胃癌IIa型、早期胃癌IIc型和BormannII型进展期胃癌。
四、进展期胃癌
基于大体观，进展期胃癌采用Bormann分型。BormannI型进展期胃癌表现为蕈伞样息肉样隆起，这种类型易于辨认，内镜下可见小糜烂灶，或者浅表溃疡伴渗出，极少有深层凹陷。该肿瘤通常＞2cm，表面黏膜粗糙%不规则腺管开口%触之易出血。BormannIV型进展期胃癌（皮革胃）也表现为隆起性病变伴黏膜肥厚。
医脉通整理自：尹馥梅,申凤俊,阮江.胃内常见隆起性病变.中华消化病与影像杂志（电子版）..8(3):-.
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