肾血管平滑肌脂肪瘤，既往也称之为肾脏错构瘤，可分为散发性的肾脏血管平滑肌脂肪瘤(约占80%~90%)和结节性硬化症相关的肾脏血管平滑肌脂肪瘤（约占10%~20%）。散发性的肾脏血管平滑肌脂肪瘤常为单发、单侧肾脏的良性肿瘤，治疗主要依靠手术治疗，包括开放或者微创的肾部分切除术、肾切除术等，远期预后良好。在结节性硬化症中，约70%~80%成年患者可发生肾脏血管平滑肌脂肪瘤，常常为双侧、多发病变，且常伴有上皮样肾脏血管平滑肌脂肪瘤（具有恶性潜能的肿瘤，约占10%~20%），肿瘤的大小及数量随着年龄增长而逐渐增加，从而引起腹部巨大肿块、阵发性或持续性腹痛，甚至发生急性腹膜后大出血，严重者可造成低血容量休克甚至死亡，少数患者可发生肾功能不全、尿毒症等终末期肾病，是结节性硬化症成年患者致死第一位的原因。
结节性硬化症相关的肾脏血管平滑肌脂肪瘤的治疗包括主动监测、药物治疗、选择性动脉栓塞治疗和手术治疗等，依据肿瘤的大小、数目及病人的全身情况及年龄综合决策采用何种治疗方式。
（一）主动监测
主动监测是一种非药物、非手术的治疗措施，由于结节性硬化症相关的肾脏血管平滑肌脂肪瘤组织学上是良性的肿瘤，虽然也可能存在上皮样肾脏血管平滑肌脂肪瘤（恶性潜能肿瘤）的可能性，但其发展过程较缓慢，因此对于部分低风险的患者，尤其是瘤径＜3cm、无明显不适症状以及未成年患者，可以选择主动监测。主动监测包括以下几个方面的内容：
1、生活方式的指导：避免剧烈活动，尤其应避免身体猛烈撞击等可能引起的RAML破裂出血的事件发生。完善智力评估，对于智力有缺陷的患者提供必要的生活辅助。
2、基因检测：在观察等待过程中可完善基因检测，它有利于疾病进展后药物治疗方案的制定。此外，对于育龄期妇女，早期行基因检测对于优生优育有指导性作用，可通过试管婴儿或孕早期羊水穿刺基因检测有效避免突变基因遗传。
3、定期复查：定期复查是接受主动监测的结节性硬化症相关肾血管平滑肌脂肪瘤患者的重要临床过程。完善头颅（核磁或CT）、心脏（超声心动图）、肺（高分辨率CT）及眼底（眼底镜）等结节性硬化症累及器官的检查及评估。每1~3年腹盆MRI或CT评估肾脏血管平滑肌脂肪瘤的进展情况。每年定期评估肾脏功能（肾血流功能检查和血肌酐检测），定期监测血压变化情况，对于血压升高或肾功能受损的患者要密切监测。
推荐意见：推荐结节性硬化症相关肾血管平滑肌脂肪瘤最大直径3cm、无明显不适症状以及未成年患者进行主动监测。
（二）药物治疗
年国际结节性硬化症共识委员会推荐哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂为治疗TSC-RAML的一线治疗药物。目前，临床应用的mTOR抑制剂主要包括西罗莫司，替西罗莫司及依维莫司。西罗莫司，又名雷帕霉素或雷帕鸣，它能抑制mTOR蛋白的活性，阻断蛋白合成和导致细胞周期停滞。替西罗莫司是西罗莫司的前体，与西罗莫司相比，其水溶性较差，临床应用需要通过静脉途径给药，由于替西罗莫司进入人体后15min内就能够经水解作用代谢成西罗莫司，2小时达高峰，因此，究竟哪种药物活性在临床治疗中起主导作用尚存争议。依维莫司是西罗莫司衍生物，与西罗莫司相比，在具有相似的靶向亲和力、免疫抑制及抗肿瘤活性的同时，具有更好的血脑屏障穿透性、水溶性、生物利用度及更短的半衰期，且具有更高的安全性。尽管目前国内有很多患者都在使用西罗莫司，但是要引起我们注意的是无论是在欧美还是中国，西罗莫司治疗结节性硬化症的适应证均未被批准。但是，由于西罗莫司的专利期已过，因此国内以及印度等国家出现不同版本的西罗莫司仿制药，也确实在一定程度上减轻了患者的经济负担，但是用药过程中的安全性问题应该引起我们足够的重视。依维莫司是目前美国（年）、欧洲（年）以及中国（年）唯一被相应的药监局批准为治疗结节性硬化症相关肾脏血管平滑肌脂肪瘤的药物。今年对于国内的结节性硬化症患者来说有两个利好消息，一方面是依维莫司降价了，由之前的元/盒降到了目前的元/盒，另一方面依维莫司已经进入了部分地区医保系统，例如北京的医保患者可以享受医保报销，报销之后每个月的费用不到元。我们也正在推动依维莫司进入湖南以及其他地区的医保系统，期望能进一步惠及更多患者。后续的文章中，我们会有一期专门介绍mTOR抑制剂治疗结节性硬化症相关肾脏血管平滑肌脂肪瘤的几项国内外的重磅研究，敬请期待。
推荐意见：目前国内外指南及共识推荐mTOR抑制剂治疗是短期内无症状、进展期血管平滑肌脂肪瘤（＞3cm）的一线治疗，定期监测患者血药浓度，每3~6个月MRI或CT评估靶病灶大小变化情况。
（三）选择性动脉栓塞
结节性硬化症相关的肾脏血管平滑肌脂肪瘤最大瘤径＜3cm者肿瘤增长较缓慢，行介入动脉栓塞等有创性治疗概率较小，50%~60%的瘤体直径＞3cm者可出现自发性出血，甚至突发腹膜后大出血导致死亡。选择性肾动脉栓塞是目前控制结节性硬化症相关的肾脏血管平滑肌脂肪瘤活动性出血的首选治疗手段。
推荐意见：推荐选择性动脉栓塞为结节性硬化症相关的肾脏血管平滑肌脂肪瘤破裂出血的一线治疗方案；如mTOR抑制剂治疗不可用，选择性动脉栓塞是进展性结节性硬化症相关的肾脏血管平滑肌脂肪瘤的二线选择。
（四）手术治疗
对于mTOR抑制剂治疗无效或进展的结节性硬化症相关的肾脏血管平滑肌脂肪瘤及恶性潜能的上皮样肾脏血管平滑肌脂肪瘤，手术治疗是最后的一道防线。对于部分破裂出血风险较高的结节性硬化症相关的肾脏血管平滑肌脂肪瘤的患者，局部射频及微波消融治疗也可采用，但是对于术后远期肾脏功能评估的试验数据目前尚不多，应该尽量避免肾切除术等易导致肾功能不全的手术。
推荐意见：手术是最后的治疗手段，存在肾功能丧失的可能；但是对于高度怀疑上皮样肾脏血管平滑肌脂肪瘤者宜早期手术治疗。
上图是结节性硬化症相关的肾脏血管平滑肌脂肪瘤治疗的流程图，我们应当依据不同的情况采用个体化的治疗方式。最后，要提醒各位患者朋友及临床医生注意的是，婴幼儿时期、儿童时期结节性硬化症患者的主要矛盾为神经系统病变和心脏病变，肾脏病变在青少年及成年结节性硬化症患者中逐渐上升为最主要的矛盾，是导致成年患者死亡的首要原因，应当引起我们的足够重视。
欢迎大家转发，以便更多患者朋友及临床医生了解结节性硬化症，版权归结节性硬化症科普订阅号所有！
