引言
病案首页是临床诊疗信息的精华，而主要诊断是最根本的。一切诊断、治疗、护理、检查都围绕主要诊断进行，医院的医疗质量和管理水平。随着DRGs的不断推进，主要诊医院付费、医疗绩效工作评价、医院管理、保险赔付的影响显得尤为重要。本文从疾病诊断名称书写规范，主诊断选择、填写原则入手，整理了病案首页主要诊断选择和书写最常见错误，以供参考。
01
疾病诊断名称书写规范
临床医师在书写疾病诊断时应根据疾病诊断的4个基本成分：病因、解剖部位、病理改变、临床表现，不同的病因、解剖部位、临床表现及病理改变的ICD-10的编码不同，尤其是病因及解剖部位对疾病编码影响较大。临床医师在书写疾病诊断，应尽量将上述成分描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。
疾病诊断书写常见错误分析
（1）诊断书写不规范
①多个诊断填写在同一行。
例如：
“睾丸、阴茎发育不全”（不同器官的疾病应分开书写）。
②不规范的缩写。
例如：
“肺心”、“高颅压”、“甲亢”，应填写疾病诊断的完整名称：“肺源性心脏病”、“颅内压增高”、“甲状腺功能亢进”等。
③甚至还有个别医师创造疾病名称。
例如：
“失眠综合征”、“脑溢血”等均属于不规范的诊断术语，正确的填写：“睡眠障碍”、“脑干出血、脑桥出血、丘脑出血”等。
（2）病因未写明
硬膜外血肿未写明非创伤性，还是创伤性，由于病因的不同，其分类也有所不同。
例如：
“葡萄球性肺炎”、“支原体肺炎”、“衣原体肺炎”，病原体未指明的“肺炎”等，由此可以看出，诊断中信息的不完整影响分类的准确性。
（3）解剖部位不确切或不明确
在ICD-10中诊断填写时，注意要根据解剖部位进行分类。
例如：
“胃恶性肿瘤”按部位可分为“胃窦恶性肿瘤”、“胃底恶性肿瘤”、“胃大弯恶性肿瘤”。
医师因不了解疾病诊断书写对分类编码的影响，将病理诊断直接当成疾病诊断名称，如：“脂肪瘤”、“乳头状瘤”、“鳞状细胞瘤”，这样给编码造成困难。
（4）疾病名称的合并与拆分
①医师将多种情况合在一起书写。
例如：
“腹膜后血肿、骨盆骨折、胸椎压缩骨折”（应写出具体的部位损伤情况）、“左手掌外伤并肌腱、血管、神经损伤”（不同损伤情况应分开书写）。
②在ICD中有的疾病需合并编码。
例如：
“桡尺骨远端骨折”、“输尿管结石合并肾积水”、“肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血”等，医师书写时由于不了解分类知识常常习惯于分开书写。
（5）并发症、合并症的遗漏
并发症、合并症的诊断是影响DRGs分组的重要权重指标。
例如：
“前列腺增生伴有尿潴留”，医师只写“前列腺增生”，而把“尿潴留”遗漏。
（6）诊断模糊
医生书写诊断不完整、不规范，滥用简写、缩写，忽略了解剖部位、性质、病理、肿瘤形态学、病因等的描述，而笼统书写主要诊断。
例如：
“异位妊娠”、“消化道肿瘤”、“腹部刀伤”、“头外伤”、“眩晕”等。这些诊断会造成分类的困难或错误。
02
主要诊断选择、填写原则
1.主要诊断选择总则
原则上患者一次住院只能有一个主要诊断，而这个主要诊断是指患者本次住院就医的主要原因的疾病。因此，主要诊断选择的总则是在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。
外科主要诊断一般与主要手术相对应。产科主要诊断主要是并发症或伴随疾病。
2.主要诊断填写原则
本科疾病在前、他科疾病在后；
主要疾病在前、次要疾病在后；
原发疾病在前，继发疾病在后；
急性疾病在前，慢性疾病在后；
已治疾病在前，未治疾病在后。
主要诊断填写常见错误分析
（1）主要诊断选择错误，主要疾病与主要手术不对应。
一般情况下，该次入院对患者所实施的手术，应该针对主要疾病的治疗，该疾病作为主要诊断填写。
例如：
“急性胰腺炎、急性干囊炎伴胆囊结石”，进行的手术时胆囊切除术。经常错误地将急性胰腺炎作为主要诊断，这样必将影响DRGs分组。
（2）转科患者主诊断错误
对于转科患者出院治疗的疾病不一定是主要的疾病，在选择主要诊断时要根据住院的全过程分析后再填写最主要的疾病做主要诊断。
例如：
“创伤性脾破裂”患者开腹行脾切除术，术后因“高血压”转心内科调整血压，病情平稳后由心内科出院，心内科医师选择“高血压”为主要诊断，应选择创伤性脾破裂为主要诊断。
（3）把未治疾病作为主要诊断，而把已治疾病放在其他诊断上。
例如：
“结肠恶性肿瘤”手术后的患者，该次因术后“肠粘连”住院治疗，手术已做了“肠粘连松解术”，医师选择的主要诊断“结肠恶性肿瘤”。正确选择主要诊断是“肠粘连”。
（4）滥用“术后”诊断，“术后”诊断应当根据患者术后住院目的的不同来进行书写。
例如：
“术后并发症”、“术后随诊检查”、“术后恢复期”等不同情况在ICD-10中都有不同的分类编码，医师在诊断中常常不能很好地提供这些信息，笼统写成“XX术后，”造成编码困难或编码错误。
该次住院进行手术的疾病，出院诊断名称不能写“XX术后”，如该次住院因“食道恶性肿瘤”引起“食管狭窄”，行“食管支撑物植入术”，主要诊断不能选择“食管术后”，应选择“食管狭窄”。
（5）疾病的晚期效应，临床医师只写“某某病后遗症”漏掉了疾病的残余情况（即晚期效应的临床表现），导致主要诊断选择错误。
例如：
“病毒性脑炎后遗症”，引起患者“精神障碍”，医师往往选择的主要诊断“病毒性脑炎后遗症”，主要诊断应选择“精神障碍”。
（6）主要诊断与病理诊断不相符，病理诊断漏填、错填，有肿瘤患者做过活检、细胞学检查的，未填写病理这栏，或所填的并不属于病理诊断。
例如：
病理诊断：“乳腺纤维腺瘤”，医师填写的主要诊断“乳腺纤维囊性增生”而主要诊断应选择“乳腺良性肿瘤”。
（7）把病状体征的待查，待诊排在前面，而确诊疾病，治疗疾病放在后面。
例如：
患者由于“肾绞痛”入院、在住院期间检查出“输尿管结石伴肾盂积水”，手术行“经尿道输尿管镜激光碎石术”，医师选择的主要诊断：“肾绞痛”，主要诊断应选择“输尿管结石伴肾盂积水”。
（8）将患者的终末状态作为主要诊断。
例如：
“恶性肿瘤晚期”、“急性心肌梗死”、“脑出血”患者死亡，将“呼吸循环衰竭”、“呼吸心跳停止”作为主要诊断，正确选择引起患者“呼吸循环衰竭”、“呼吸心跳停止”的病因作为主要诊断。
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