皮肤肿瘤相关的皮肤镜和皮肤病理学

OriolY_elamos,MD,RalphP.Braun,MD,KonstantinosLiopyris,MD,ZacharyJ.Wolner,BA,KatrinKerl,MD,PedramGerami,MD,andAshfaqA.Marghoob,MD,NewYorkandHauppauge,NewYork;Barcelona,Spain;Zurich,Switzerland;andChicago,Illinois

本期负责人:医院

审校:程少为清华大学医院

翻译:医院

全文

临床医生(皮肤科医生、家庭医生、足病医生、骨科医生等)越来越多地使用皮肤镜检查来为临床管理决策提供信息。病理学家利用临床医生提供的皮肤镜检查结果或图像能够更好地了解临床医生的诊断和管理思维过程。然而,由于皮肤病理学家在皮肤镜方面训练有限,以请求形式提供给病理医师的皮肤镜描述和图像几乎没有价值。大多数皮肤镜结构与组织病理学具有直接的相关性,因此皮肤镜检查可以作为临床医师和病理医师之间的良好沟通桥梁。在这个继续医学教育系列的第一篇文章中,我们回顾了皮肤镜特征及其与组织病理的相关性。

关键词:皮肤病理学;皮肤镜;组织学;组织病理学。

皮肤病学和组织病理学有着传统的关联。由于皮肤活检标本容易获取,皮肤科医生将其临床技能与组织病理学相结合并使用临床信息来指导他们的组织病理学的鉴别诊断。在美国,在20世纪70年代出现了皮肤病理学,它将皮肤病学和组织病理学分离开[1]。虽然这使得更专业的医生能够解决具有更多专业知识的有挑战性的病例,但这种分割可能导致非一致性诊断,最终仍需要临床与病理相互关联。

皮肤镜是一种无创的手持式诊断设备,配有放大镜头(通常10-20倍)以及偏振或非偏振光源,能够将肉眼看不见的表皮和真皮结构实现面对面可视化。临床医生(皮肤科医生、家庭医生和助理医师)[2,3]。越来越多地使用皮肤镜检查告知临床管理决策。虽然皮肤镜描述或图像可以作为申请表的一部分提供给病理医师,但其价值对于病理医师可能是有限的,因为大多数病理医师接受的皮肤镜检查培训都十分有限。此外,很多临床医生在使用皮肤镜的过程中仍然没有意识到皮肤镜与组织病理之间的关联。这些知识不仅可能帮助提高临床诊断的准确性,同时也可以提示预后信息,有助于确定获取的活检标本的类型,并指导皮肤肿瘤的管理。大多数皮肤肿瘤的皮肤镜结构有直接的组织病理学相关性,因此皮肤镜建立了增强临床与病理交流的理想桥梁。

过去十年中,多个独立研究人员对于皮肤镜结构的描述产生了冗余的术语。为了实术语现标准化,年国际皮肤镜学会(IDS)发表了基于最常用术语的术语共识[4,5]。在这个连续医学教育系列中,我们使用共识术语,包括共识制定者商定的描述性和隐喻性术语。

所用缩略词

AK日光性角化病

BCC基底细胞癌

DEJ真表皮交界

IDS国际皮肤镜学会

LM恶性雀斑样痣

LPLK扁平苔藓样角化病

SCC鳞状细胞癌

SK脂溢性角化病

关键点皮肤镜的结构和颜色及其与组织病理学的相关性

●皮肤镜中观察到的颜色取决于皮肤中发色团的类型及其位置

●黑色素呈现的多种颜色(黑色、棕色、灰色或蓝色)取决于其在浅表或深部的位置

●对黑素细胞肿瘤具有高度特异性的皮肤镜结构包括网状、非色素性网络、成角线、聚集的小球、条纹和掌跖上的平行模式

●当这些结构不典型(大小、形状、颜色或分布不同)时,倾向于黑素瘤诊断

皮肤镜中的颜色

皮肤镜镜头下的颜色取决于皮肤发色团的类型和位置[6-10]。运用皮肤镜评估皮肤肿瘤时最相关的颜色包括黑色、棕色、蓝色、灰色、黄色、橙色、红色和白色。这些颜色中大多源于皮肤正常成分的增加,如黑色素(棕色、黑色、灰色或蓝色)、血液(红色)、皮脂或角蛋白(黄色)、或胶原蛋白(白色)。然而,一些与皮肤镜结构相关的颜色与特定的病理特征相关,例如细胞空泡化(白色小球)[11]、血栓形成(黑色腔隙)或细胞黄瘤化(均匀的黄色至橙色区域)[12]。黑色素是最常见的发色团,根据其密度和位置,颜色表现为黑色、棕色至蓝灰色。黑色素位于角质层或浅层表皮时将呈黑色;当位于深层表皮和真皮表皮交界处(DEJ)附近时,它将呈褐色;当位于真皮乳头层时,它将呈现浅灰色;当位于真皮网状层时,它将呈现蓝色[7-9]。颜色能够对黑素细胞病变深度提供有价值的参考,从而提供可能的预后信息。例如,当对可疑的黑素瘤进行检查时,切除蓝色区域(色素位于真皮网状层)可能显示肿瘤最厚的部分。

由于人与人之间的固有差异使得人们对颜色的感知有所不同。因此,虽然在评估病变时对皮肤镜的颜色评估很重要,但它有时会分散人们对具有诊断价值的皮肤镜结构的注意力。评估灰度(黑与白)皮肤镜图像可以消除潜在的分散或偏倚的颜色,并使皮肤镜结构更加明显(图1)[14]。

黑素细胞肿瘤具有高度特异性的皮肤镜结构

皮肤镜检查有助于通过黑素细胞肿瘤具有高度特异性的结构来区分黑素细胞和非黑素细胞病变[15,16]。这些特征及其组织病理学相关性的描述如下所述,并总结在表Ⅰ中。虽然这些结构通常与黑素细胞肿瘤有关,但它们可以出现在非黑素细胞病变中(表Ⅱ)[24]。

色素网(网状线)。色素网是棕色线条形成的以网格状排列的网状模式。组织学上,线条对应于拉长的表皮突内增加的色素,因为每单位面积黑素细胞和色素性的角质形成细胞的密度增加[25]。相反,色素线条间的颜色较浅的“孔”对应于上延的真皮乳头层(图2)[25]。规则的色素网在黑素细胞痣中很常见,但也可见于非黑素细胞病变,如皮肤纤维瘤或副乳(表Ⅱ)[17,20]。大小、颜色、厚度或分布差异大的非典型色素网在发育不良的痣和浅表扩散型黑素瘤中更常见[4]。组织学上,非典型色素网揭示了伴多形性黑素细胞的表皮突紊乱和上皮内黑色素分布变化[26]。

非色素性网(棕色团块周围色素减退网状线)。非色素性网是色素沉着周围,具有延长或弯曲的球状结构的匍行性色素减退线条[27]。一项研究表明,非色素性网对应于色素减退的延长的表皮突。这些表皮突连接并包饶着真皮乳头内的黑素细胞巢[6]。然而,另一项研究无法证实这些发现[27]。非色素性网出现在Spitz痣和黑素瘤中[28],特别是由痣演变发生的黑素瘤(图1)[29,30]。

成角线(成角的或多角的线)。成角线是指形成Z字形图案的线条。这些线条可以聚合成多边形,其中最常见的是菱形。当存在于面部时,这些结构被称为菱形结构[4]并且高度提示恶性雀斑样痣[31,32]。面部以外成角线被称为多边形,提示长期暴露在阳光下的皮肤上的雀斑样黑素瘤[33]。在组织学上,成角线对应于平坦的的DEJ,越来越少的变平的表皮突,融合的非典型交界黑素细胞的增殖和真皮的噬黑素细胞[34]。然而,为什么会出现线性、Z字形,多边形这样的结构仍然是个迷。我们推测这可能与皮肤标记有某种关系,但尚无直接证据。

小球(圆形或椭圆形的小团块)。小球是圆形至椭圆形,通常是棕色至黑色的结构,它们≥3个聚集在一起或位于黑素细胞病变的周围(图3)[4,9,10]。棕色和黑色小球对应于在黑素细胞巢位于DEJ或真皮乳头层,而蓝色小球代表位于真皮网状层中的更深的巢。沿黑素细胞肿瘤周围分布的小球与病变的放射状生长期相对应[4,7]。不规则小球的大小、形状或颜色变异性增加应怀疑黑素瘤[4]。偶尔出现的白色小球对应于黑素细胞巢的细胞空泡化[11]。粉红色至棕褐色的丘疹-结节周围出现偏心分布的不规则小球应怀疑BAP1失活的黑素细胞肿瘤[35]。

条纹(总在边缘的放射状线)。条纹,包括放射流和伪足,放射状投射于病变边缘。这些投射物来源于肿瘤并向正常皮肤投射。在放射流中,投影是线性的;而在伪足中,投影是小的终端斑点。虽然具有放射流或伪足的肿瘤在生长速度上可能存在差异,但两种结构在组织病理学上都对应于边缘的色素黑素细胞的融合巢(图4)[25]。当条纹对称地围绕整个病变时,倾向于Reed痣。相反,如果条纹不对称地分布,则倾向于浅表扩散型黑素瘤[36]。

均质蓝色模式(蓝色无结构区)。均质蓝色模式是一种无结构的模式,其特征为整个病变处仅存在蓝色[4]。该模式代表真皮内色素性黑素细胞聚集,可见于蓝痣、复合痣、色素性结节性黑素瘤、原发性或转移性黑素瘤[7]。因此,在评估均质蓝色皮损时,临床病史是重要的;一个稳定的、长期存在的病变倾向于蓝痣,而有黑素瘤病史的患者的新病变应







































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