肿瘤
第一节概述（重要考点）一、肿瘤的概念
肿瘤是机体在各种致瘤因素长期作用下，局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。
二、肿瘤的分化与异型性
肿瘤的分化是指肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似之处。相似的程度称为肿瘤的分化程度。一个肿瘤的组织形态和功能比较接近某种正常组织，说明其分化程度高或分化好，若相似性较小，则说明其分化程度低或分化差。
由于分化程度不同，肿瘤的细胞形态和组织结构与相应的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性。良性肿瘤分化程度高，异型性小；恶性肿瘤分化程度低，异型性大。异型性是区别肿瘤良、恶性的重要组织学依据。1.肿瘤的结构异型性是指肿瘤在空间排列方式上与相应正常组织的差异。如食管鳞状细胞癌或原位癌中，上皮排列显著紊乱。
2.肿瘤的细胞异型性主要表现在：①肿瘤细胞通常比正常细胞大；②肿瘤细胞的多形性；③肿瘤细胞核的多形性；④肿瘤细胞核增大，核质比增高；⑤核仁增大，数目增多；⑥核分裂象常见。（常考！）
三、肿瘤的分级和分期
根据恶性肿瘤的分化程度、异型性及核分裂数来确定恶性肿瘤的级别：
Ⅰ级——高分化、分化良好，低度恶性；
Ⅱ级——中度分化，中度恶性；
Ⅲ级——低分化，高度恶性。
肿瘤的分期代表恶性肿瘤的生长范围和播散程度。确定肿瘤处于哪个期，需要考虑以下因素：原发肿瘤的大小、浸润深度、浸润范围、邻近脏器受累情况、局部和远处淋巴结转移情况、远处转移等。国际上广泛采用TNM分期系统：T指肿瘤原发灶的情况，N指区域淋巴结受累情况，M指远处转移（通常指血道转移）情况。
第二节肿瘤的生物学行为（重要考点）一、肿瘤的生长方式
良性肿瘤的生长方式——外生性、膨胀性生长
恶性肿瘤的生长方式——浸润性、外生性、膨胀性生长，但主要为浸润性生长
二、肿瘤的扩散方式
肿瘤扩散方式包括局部浸润、直接蔓延和转移。
1.局部浸润和直接蔓延直接蔓延指肿瘤细胞随着体积增大，沿组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣连续浸润生长，破坏邻近组织或器官。
2.转移恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位继续生长，形成同样类型肿瘤的过程称为转移。恶性肿瘤转移方式如下：
（1）淋巴道转移：大多数为区域淋巴结转移，也可为“跳跃式”转移。转移时，肿瘤细胞先聚集于边缘窦，以后累及整个淋巴结。是上皮源性恶性肿瘤最常见的转移方式。
（2）种植转移：为肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移，最多见为胃癌种植到盆腔。胃癌种植转移到卵巢称Krukenberg瘤。当然，Krukenberg瘤也可以通过淋巴道和血道转移形成，但少见。
（3）血行转移：①腹腔内的肿瘤经门静脉转移到肝脏；②四肢肿瘤经体循环转移到肺；③肺癌随动脉系统而致全身播散到骨、脑；④经椎旁静脉系统进行转移，如乳腺癌的椎体转移、甲状腺癌的颅骨转移、前列腺癌的骨盆转移等。（掌握！）这是肉瘤最常见的转移方式。
三、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
区别点
良性肿瘤
恶性肿瘤
大体形态
边界清楚，常有完整包膜，切面色泽、质地与源发组织相似
边界不清楚，无包膜，偶有假包膜，切面色泽、质地与源发组织不同
分化程度
分化程度高，异型性小，与其起源组织相似，核分裂象少
分化程度低，异型性大，与其起源组织不相似，核分裂象多
生长速度
缓慢，很少发生出血、坏死
迅速，常发生出血、坏死
生长方式
膨胀性或外生性生长，常有包膜，边界清楚，移动性大
浸润性或外生性生长，常无包膜，边界不清，移动性小
转移
不转移
可有转移
继发性改变
坏死出血少见
坏死出血溃疡形成，继发性感染等常见
复发
很少复发
较易复发
对机体的影响
危害性小，主要为局部压迫和阻塞作用
危害性大，除压迫和阻塞外，常破坏局部组织器官，引起出血、坏死、感染，晚期引起恶病质，也可因转移引其他器官损伤
第三节肿瘤的命名和分类（非常重要）一、肿瘤的命名原则
（一）良性肿瘤的命名一般称瘤命名方式为：部位加组织来源再加“瘤”字，如背部脂肪瘤、胃平滑肌瘤、甲状腺腺瘤等。
（二）恶性肿瘤的命名
1.癌上皮组织来源的恶性肿瘤称癌，命名方式为：部位加组织来源再加“癌”字。如膀胱移行细胞癌、子宫颈鳞状细胞癌等。
2.肉瘤间叶组织（纤维组织、脂肪、肌肉、骨、软骨等）来源的恶性肿瘤称肉瘤。命名方式为：部位加组织来源再加“肉瘤”二字，如背部脂肪肉瘤、股骨骨肉瘤等。
3.其他特殊命名的肿瘤①在肿瘤前冠以“恶性”二字，如恶性淋巴瘤，恶性黑色素瘤；②以母细胞瘤命名，如神经母细胞瘤；③以人名命名，如霍奇金淋巴瘤（Hodgkin淋巴瘤），尤文瘤（Ewing瘤）；④含三个胚层的肿瘤，如畸胎瘤；⑤根据肿瘤细胞的形态命名，如骨巨细胞瘤。（常考！）
二、癌前病变、非典型增生和原位癌的概念（重要！！） （一）癌前病变是指某些具有癌变潜能的良性病变，长期不治疗，有的可转变为癌。1.粘膜白色病变 常发生在口腔、子宫颈及外阴等处，有的可转变为鳞状细胞癌。2.乳腺增生性纤维囊变 乳腺导管和腺泡上皮细胞增生伴导管囊性扩张，较易发生癌变。3.结肠、直肠的多发性腺瘤性息肉 往往有家族史，40%～50%可发生癌变。4.皮肤慢性溃疡 长期、经久不愈的小腿皮肤溃疡，有可能变为鳞状细胞癌。5.子宫颈糜烂 由于慢性炎症过程使柱状上皮替代宫颈鳞状上皮，在糜烂愈合中，增生及化生的鳞状上皮可演变为鳞癌。6.慢性胃溃疡 因溃疡周围粘膜增生引起癌发，发生率约为1%。 （二）非典型增生
非典型性增生指上皮细胞异乎常态的增生，表现为增生的细胞大小不一，形态多样，核大浓染，核质比例增大，核分裂增多但多呈正常核分裂象。细胞排列较乱，极向消失。 常见于皮肤或粘膜的被覆上皮及腺体上皮。 根据异型性程度和累及范围分为轻、中、重三级。 轻度和中度非典型增生，累及上皮层下部的1/3～2/3处，病因消除后可恢复正常。重度非典型增生累及上皮2/3以上尚未达到全层且很难逆转，常转变为癌。 （三）原位癌 原位癌指癌变仅限于上皮层内，常累及上皮全层，但基底膜完整，未侵破基底膜。 肉眼无明显病变，仅在显微镜下才可见。 往往是防癌普查时发现。如子宫颈、食管及乳腺小叶原位癌等。 因上皮内无血管或淋巴管，故原位癌不发生转移。二、癌与肉瘤的区别
区别点
癌
肉瘤
组织来源
上皮组织
间叶组织
发病率
常见，80%左右
较少见，20%左右
年龄
中年以上
青少年多见
部位
皮肤，黏膜，内脏多见
四肢躯干多见
大体特点
灰白色、干燥、质地较硬
粉红色、鱼肉状、质较软
组织学特点
癌细胞成巢状、腺管状或条索状排列，实质与间质分界清楚
肉瘤细胞弥散分布，与间质混杂
网状纤维
癌细胞间无网状纤维
瘤细胞之间有网状纤维
转移方式
多经淋巴道转移
多经血道转移
第四节常见的上皮性肿瘤（一般考点）一、良性上皮性肿瘤
1.乳头状瘤被覆上皮发生的良性肿瘤，呈乳头状生长，每一乳头有血管纤维结缔组织间质构成轴心。被覆上皮可为鳞状上皮、柱状上皮或移行上皮。外耳道、阴茎、膀胱和结肠的乳头状瘤易恶变。
2.腺瘤腺上皮发生的良性肿瘤，多见于甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺和肠等处。黏膜腺瘤多呈息肉状，腺器官内的腺瘤多呈结节状，常有包膜。腺瘤的腺体与起源腺体十分相似，仅腺瘤的腺体大小、形态较不规则及排列较紧密。根据腺瘤的组成及形态特点，又将其分为囊腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺瘤及息肉状腺瘤等。
二、恶性上皮性肿瘤
鳞状细胞癌（鳞癌）发生在身体原有鳞状上皮被覆的部位，如皮肤、口腔、子宫颈、食管、喉、阴茎等处。有时可通过鳞状上皮化生而发生鳞癌。癌组织坏死脱落常形成溃疡。分化好的鳞癌癌巢中，可见细胞间桥及癌珠或角化珠。分化差者，癌细胞无癌珠，亦无细胞间桥，而呈明显异型性。大体上常呈菜花状。
第五节常见的非上皮性肿瘤（一般考点）一、良性间叶组织肿瘤
包括纤维瘤、脂肪瘤、脉管瘤（血管瘤）、淋巴管瘤、平滑肌瘤、骨瘤、软骨瘤。
1.平滑肌瘤最多见于子宫，其次为胃肠。瘤细胞由形态比较一致的梭形平滑肌细胞构成。细胞排列成束状、编织状。核两端钝圆，有时排列呈栅状，核分裂象少见。
2.脂肪瘤最常见的部位为背、肩、颈及四肢的皮下组织。有包膜、质软、色淡黄，似正常的脂肪组织。肿瘤可由数厘米至数十厘米不等。可单发，亦可多发。瘤组织结构与正常脂肪组织相同。
二、恶性间叶组织肿瘤
包括纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤。1.脂肪肉瘤肉瘤中常见，多发生在大腿及腹膜后的深部软组织。肿瘤呈结节状或分叶状，表面可有假包膜。色淡黄，似脂肪组织，或呈黏液样外观，或为鱼肉样。瘤细胞形态多样，可见星形，梭形，小圆形或多形性的脂肪母细胞，胞质内有大小和多少不等的脂肪空泡及分化成熟的脂肪细胞。
2.骨肉瘤是骨组织恶性肿瘤中最常见、恶性程度最高的一种肿瘤。多见于青少年，好发于四肢长骨，尤以股骨下端及胫骨或肱骨上端多见。肿瘤位于干骺端，可累及骨髓腔及骨皮质，甚至扩展至骨膜外软组织，形成梭形肿块，该处骨外膜被掀起，并伴有大量反应性新生骨形成，堆积在肿瘤处，形成三角形隆起，称Codman三角。新生骨从骨皮质向外扩展，组成放射状结构，与骨干纵轴方向垂直，形成日光放射状阴影，这两种现象是X片诊断骨肉瘤的特征。骨肉瘤外观多种形态，与肿瘤内骨质的含量、有无出血、坏死及囊腔形成有关。镜下，瘤细胞呈高度异型性，梭形或多边形为主，大小形状不一，易见病理性核分裂象。肿瘤性骨样组织和骨组织的形成是诊断骨肉瘤最重要的组织学依据，其形状极不规则，周边可见肿瘤性骨母细胞。
3.恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤，根据瘤细胞的特点和瘤组织的结构成分，分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。
（1）霍奇金淋巴瘤
1）病理变化：霍奇金瘤细胞形态多样，主要有以下几种：①R—S细胞：这是对霍奇金淋巴瘤具有诊断意义的，最具代表性的瘤细胞；②霍奇金细胞；③陷窝细胞；④多形性细胞。
2）组织类型：①淋巴细胞为主型：淋巴细胞明显增生及数量不等的组织细胞，典型R-S细胞难找。其他反应细胞少见；②结节硬化型：由成熟的胶原束把瘤组织分割成多个结节，瘤细胞主要是陷窝细胞。反应细胞可多可少；③混合细胞型：这一型瘤细胞呈多样性，常有较多典型R-S细胞及反应性细胞；④淋巴细胞消减型：淋巴细胞数量明显减少，R-S细胞较多，纤维组织及多形性细胞多。
（2）非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤分类繁杂，将其分为B细胞、T细胞和组织细胞型三大类及不同的亚型，其中B细胞淋巴瘤最多见，T细胞淋巴瘤次之，组织细胞淋巴瘤少见。
低度恶性淋巴瘤（38％）弥散性小淋巴细胞；滤泡性小裂细胞；滤泡性混合性小和大细胞。
中度恶性淋巴瘤（40％）滤泡性大细胞；弥散性小裂细胞；弥散性混合性小和大细胞；弥散性大细胞。
高度恶性淋巴瘤（20％）免疫母细胞淋巴瘤；淋巴母细胞淋巴瘤；小无裂细胞淋巴瘤（Burkitt或非Burkitt型）。
两种特殊类型的淋巴瘤：①伯基特（Burkitt）淋巴瘤：是来源于B淋巴细胞的一种高度恶性的淋巴瘤；②蕈样真菌病：是原发于皮肤的T细胞淋巴瘤。皮肤早期呈湿疹样病损，逐渐发展，皮肤变成增厚变硬的斑块。
三、其他类型肿瘤
（一）神经外胚叶源性肿瘤包括视网母细胞瘤、皮肤色素痣、黑色素瘤。
黑色素瘤（恶性黑色素瘤）是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤。最常发生的部位是足底部、外阴及肛门。黏膜及内脏也可发生。
（二）多种组织构成的肿瘤常见的有畸胎瘤、肾胚胎瘤、癌肉瘤。
畸胎瘤：来源于有多向分化潜能的生殖细胞肿瘤，往往含有三个胚层的组织成分。根据组织分化成熟程度，分为良性畸胎瘤及恶性畸胎瘤二类。卵巢和睾丸（卵子和精子）是发生此瘤最常见的部位。①良性畸胎瘤：多为囊性，称囊性畸胎瘤。肿瘤内可见皮肤及其附件、软骨、呼吸道、消化道上皮及神经组织等。以上各种成分分化成熟，预后好。极少数鳞状上皮可恶变为鳞癌；②恶性畸胎瘤：又称不成熟型畸胎瘤。多为实性，肿瘤由分化不成熟的胚胎样组织组成，常有分化不良的神经外胚层成分。
第六节肿瘤的病因学和发病学（较少考到）一、癌基因的概念
癌基因指一段具有将正常细胞转化为肿瘤细胞的核酸片段，首先在反转录病毒（RNA病毒）中发现，称病毒癌基因。后来在正常细胞DNA中亦发现了与病毒癌基因几乎完全相同的DNA序列，称细胞癌基因或原癌基因。如ras、myc、c-erbB-2等多种。一旦原癌基因被激活，其结构发生改变而成为癌基因。癌基因激活的机制，包括点突变、染色体易位和重排、插入诱变、基因缺失及基因扩增。
二、抑癌基因
抑癌基因是指在细胞繁殖中起负调节作用的基因，其丢失或灭活时，可促进细胞的肿瘤性转化。目前已知有10余种抑癌基因，其中介绍得最多的是p53基因和Rb基因。
Ginger